Lombalgie : quand et quoi prescrire en imagerie ?

Plus de 80% de la population va souffrir de lombalgies au moins une fois dans sa vie, avec une prévalence annuelle de 30 à 40% en Suisse. Face à cette fréquence, la tentation de prescrire une imagerie systématique est réelle, alors même que les recommandations actuelles déconseillent cette approche en première intention.

Le vrai enjeu est ailleurs : savoir distinguer, dès l’examen clinique, les situations qui relèvent d’une simple surveillance de celles qui appellent une imagerie ciblée, voire urgente. Cette newsletter propose des repères pratiques pour vous aider dans cet arbitrage.

Lombalgie commune ou lombalgie spécifique

Une lombalgie peut être commune – aussi appelée lombalgie aiguë non spécifique -ou spécifique.

La lombalgie commune, d’origine mécanique ou dégénérative, représente la grande majorité des cas. Son évolution est le plus souvent spontanément favorable et l’imagerie n’y est pas indiquée d’emblée.

La lombalgie spécifique, elle, est sous-tendue par une cause identifiable qu’il faut savoir rechercher activement : fracture, infection, tumeur ou pathologie inflammatoire.

Drapeaux rouges : quand l’imagerie s’impose d’emblée

Certains éléments cliniques justifient une imagerie immédiate, sans délai d’observation.

Terrain et antécédents

Âge > 50 ans évoquant un cancer ou une fracture, ou < 20 ans évoquant une spondylolisthésis par lyse isthmique ; antécédent de cancer faisant penser à une métastase osseuse ; perte de poids inexpliquée évoquant un cancer.

→ Examens conseillés : radiographie ± IRM.

Traumatisme et fragilité osseuse

Traumatisme ou ostéoporose, évoquant une fracture.

→ Examens conseillés : radiographie ± CT ou IRM.

Contexte infectieux ou immunitaire

État fébrile, injection de drogues IV, corticothérapie au long cours, immunosuppression : évoquent un abcès paravertébral, une spondylodiscite, une ostéomyélite ou une fracture.

→ Examens conseillés : bilan sanguin ± radiographie ± IRM.

Douleur inflammatoire

Douleurs nocturnes ou inflammatoires, évoquant une spondylarthropathie.

→ Examens conseillés : bilan sanguin ± radiographie ± IRM sacro-iliaque.

Atteinte neurologique

Déficit moteur progressif sévère (<M3) évoquant une hernie discale ; patient âgé avec claudication neurogène évoquant un canal lombaire étroit ; anesthésie en selle ou perte du contrôle sphinctérien évoquant un syndrome de la queue de cheval.

→ Examens conseillés : IRM + avis neurochirurgical en urgence en cas de syndrome de la queue de cheval.

Risque hémorragique

Traitement anticoagulant, chirurgie ou ponction lombaire récente, évoquant un hématome paravertébral.

→ Examen conseillé : IRM.

Douleur non mécanique

Absence de syndrome vertébral à l’examen, pouvant évoquer une atteinte des organes abdomino-pelviens.

→ Examens conseillés : selon l’étiologie suspectée.

En l’absence de drapeau rouge : quelle temporalité ?

Sans signe d’alerte, il s’agit d’une lombalgie commune : aucune imagerie n’est recommandée d’emblée. Une prise en charge conservatrice de 4 à 6 semaines est proposée, en recherchant activement les facteurs de risque de chronicisation :

• troubles psychologiques : dépression, anxiété
• kinésiophobie : limitation des activités par crainte de la douleur
• fausses croyances quant à la maladie : penser qu’il s’agit d’une pathologie grave, attendre une prise en charge passive plutôt qu’une participation active au traitement
• difficultés sur le plan professionnel : faible satisfaction, fortes exigences au travail

Plus ces facteurs sont identifiés précocement, plus l’intervention pour prévenir la chronicisation sera efficace.

En cas de persistance des douleurs au-delà de ce délai, une réévaluation clinique s’impose : recherche de nouveaux red flags, réexamen. Si des signes d’alerte apparaissent, on se réfère à la démarche ci-dessus. Sinon, un avis spécialisé peut être envisagé.

Ce principe s’applique aussi à la radiculopathie : le caractère radiculaire de la douleur (irradiation dans la jambe, trajet nerveux précis) ne justifie pas à lui seul une imagerie précoce. Tant qu’il n’y a pas de déficit moteur, la démarche reste la même que pour une lombalgie commune. Cependant, si une infiltration ou un geste chirurgical est envisagé, l’imagerie devient alors nécessaire.

Pourquoi ne pas prescrire d’imagerie sans signaux d’alerte ?

Une imagerie du rachis lombaire n’est pas sans conséquences. D’une part, la radiographie standard ou le scanner ne sont pas anodins sur le plan de l’irradiation, alors que ses résultats modifient rarement la prise en charge en l’absence d’indication précise.

D’autre part, l’IRM présente une forte prévalence d’images sans signification clinique dans la population générale asymptomatique : une discopathie est visible chez environ la moitié des personnes de 30 à 40 ans et chez plus de 80% des plus de 50 ans. Une imagerie systématique, hors indication précise, expose donc à une augmentation de gestes médicaux ou chirurgicaux inutiles.

Pistes d’orientation selon le résultat

• Lombalgie commune, résolution sous traitement conservateur → pas d’imagerie, pas de suivi radiologique systématique.
• Lombalgie commune, persistance des douleurs au-delà de 4-6 semaines → évaluation de l’opportunité d’un premier bilan d’imagerie en fonction de la clinique.
• Suspicion de lombalgie spécifique confirmée à l’imagerie → orientation rapide vers le spécialiste concerné (rhumatologie, oncologie, neurochirurgie selon le cas).
• Pathologie confirmée relevant d’un geste local (hernie discale symptomatique, arthrose facettaire) → possibilité d’infiltration, sous guidage échographique ou scanner.

Une collaboration au service des patients

Le bon choix de modalité d’imagerie, réalisée au bon moment, contribue directement à la qualité de la prise en charge et évite les examens inutiles. Lorsqu’une pathologie est avérée et qu’un geste thérapeutique est indiqué, notre centre propose également des infiltrations.

Nos radiologues sont disponibles pour discuter de vos demandes d’examen et vous orienter vers la modalité la plus adaptée à votre questionnement clinique.

Pour toute demande, contactez directement notre secrétariat médical.